De ce are terapia reguli? Despre cadrul si relatia terapeutica

Photo by krakenimages on Unsplash

Cadrul terapeutic: spatiul in care poate incepe schimbarea

Orice psihoterapie se desfasoara dupa reguli stabilite de la prima intalnire. Intrebati orice copil care s-a jucat de-a v-ati ascunselea: fara reguli, nimeni nu mai stie cine cauta, pana la cat se numara si unde e voie sa te ascunzi. Privite din afara, unele dintre regulile terapiei pot parea simple preferinte ale terapeutului. De ce incepe si se incheie sedinta exact la ora? De ce se plateste o sedinta anulata in ultimele 24 de ore? De ce terapeutul nu raspunde cu mesaje lungi intre sedinte? De ce relatia nu devine, cu timpul, o prietenie?

Aceste reguli nu tin insa de preferintele personale ale terapeutului. Ele au o functie terapeutica precisa. Impreuna, ele formeaza cadrul terapeutic: un spatiu stabil si previzibil, in care clientul poate lucra asupra unor teme greu de abordat in alte relatii. In interiorul acestui cadru se construieste relatia terapeutica, adica colaborarea dintre terapeut si client. Calitatea acestei relatii este unul dintre factorii asociati in mod constant cu rezultatele terapiei.

Cadrul si relatia terapeutica sunt prezente in orice forma de psihoterapie, individuala, de cuplu sau de familie. Principiile descrise in continuare sunt valabile pentru toate aceste forme de terapie. Acolo unde terapia de cuplu sau de familie are particularitati, acestea sunt mentionate explicit.

Ce este cadrul terapeutic

Cadrul terapeutic este ansamblul conditiilor stabile in care are loc terapia. In el intra lucruri concrete: locul sedintelor, durata si frecventa lor, ora fixa de inceput si de sfarsit, onorariul si felul in care se plateste, regulile privind anularile. In el intra si lucruri mai putin vizibile: confidentialitatea si limitele ei, rolurile clare ale terapeutului si ale clientului, faptul ca relatia exista doar in acest spatiu si nu se prelungeste in viata de zi cu zi.

Din acelasi motiv, terapeutul nu devine prieten cu clientii sai, chiar daca ii pretuieste sincer. Aceasta distanta ii permite sa ramana profesionist si echidistant, conditii necesare lucrului terapeutic. In terapia individuala, distanta profesionala ii permite terapeutului sa priveasca situatia clientului cu claritate, fara sa fie prins in conflictele si loialitatile din viata acestuia. In terapia de cuplu sau de familie, echidistanta inseamna si ca terapeutul nu devine aliatul unuia dintre membri.

Sedinta are o durata stabilita, de regula 50 de minute in terapia individuala. Terapeutul si clientul o conduc impreuna, pornind de la obiectivul general al terapiei sau de la nevoile cu care clientul vine la acea sedinta. Gestionarea timpului este o responsabilitate comuna: atat terapeutul, cat si clientul stabilesc ce este prioritar, astfel incat timpul disponibil sa fie folosit pentru subiectele cele mai importante pentru client in acel moment al terapiei. Unele subiecte sunt prea ample pentru o singura sedinta si se lucreaza pe parcursul mai multor intalniri.

La finalul sedintei, clientul primeste o tema: sa observe anumite situatii, ganduri sau reactii din viata de zi cu zi ori sa faca un exercitiu concret. Raspunsul la problema cu care a venit nu il da terapeutul. El se contureaza treptat, din experienta traita intre sedinte si din reflectiile clientului asupra ei.

Lucrul nu se opreste nici intre sedinte. Clientul ii poate trimite terapeutului temele convenite sau alte materiale de lucru. Terapeutul le citeste inainte de intalnirea urmatoare, iar discutia despre ele are loc in sedinta, unde pot fi prelucrate in cadrul potrivit. Astfel, contactul dintre sedinte sustine continuitatea procesului terapeutic, fara sa transforme comunicarea intr-o terapie prin mesaje.

Donald Winnicott vorbea despre mediul care tine (holding environment), acel spatiu sigur si previzibil pe care o mama suficient de buna il ofera copilului si in care acesta poate incepe sa fie el insusi. Cadrul terapeutic preia ceva din aceasta functie. Pentru ca timpul, locul si regulile raman aceleasi, clientul nu mai trebuie sa se intrebe daca spatiul va fi acolo saptamana viitoare. Isi poate folosi energia pentru lucrul terapeutic.

Psihanalistul Robert Langs a sustinut ca felul in care terapeutul tine sau nu cadrul este el insusi o interventie. Un cadru tinut cu consecventa ii arata clientului ca limitele sunt stabile si ca il protejeaza. Un cadru incalcat ii transmite contrariul. Pozitia lui Langs este considerata de multi colegi prea stricta. Ideea de la care porneste, ca modul de a tine cadrul influenteaza terapia, ramane insa utila in practica.

Relatia terapeutica: o alianta de lucru

Relatia terapeutica are o structura diferita de cea a relatiilor obisnuite. Intr-o relatie de prietenie, atentia, timpul si grija circula in ambele sensuri, iar reciprocitatea este asteptata si ceruta. In relatia terapeutica, timpul si energia sedintei sunt dedicate in intregime clientului, iar terapeutul nu asteapta de la el, in schimb, sprijin, atentie sau confidente.

Asimetria nu inseamna ca terapeutul ramane un necunoscut. Uneori, el poate povesti o situatie din propria viata, atunci cand aceasta se potriveste contextului si are menirea de a-l ajuta pe client: sa nu se mai simta singur cu experienta lui, sa vada o alta perspectiva sau sa inteleaga ca o anumita traire este fireasca. Irvin Yalom, in The Gift of Therapy, discuta pe larg cum poate fi folosita dezvaluirea de sine a terapeutului in folosul clientului si cum nu. Studiile in care clientii au fost intrebati despre aceste momente arata ca dezvaluirile apreciate sunt scurte, bine plasate in timp si direct relevante. Inainte de o astfel de dezvaluire, terapeutul isi pune o intrebare simpla: l-ar ajuta pe clientul meu, in acest moment, ce urmeaza sa spun? Daca raspunsul nu este limpede, terapeutul renunta la ea. Atentia ramane in permanenta pe client.

Aceasta asimetrie nu face din client un beneficiar pasiv. Relatia terapeutica trebuie intampinata de client si construita activ si de catre acesta. Asta presupune implicare in sedinta, lucru intre sedinte si disponibilitatea de a reflecta asupra propriei experiente. Presupune, de asemenea, respect si bunavointa fata de terapeut si fata de spatiul in care are loc terapia: o atitudine politicoasa, grija fata de cabinet si de bunurile lui, respectarea programului si a regulilor stabilite impreuna, buna-credinta in comunicare.

Clientul poate exprima in terapie dezacord, frustrare sau furie, iar acestea pot deveni material de lucru. Ostilitatea constanta, dispretul, intimidarea sau acuzele la adresa terapeutului fac insa imposibila construirea unei relatii terapeutice.

In 1979, psihologul Edward Bordin a propus o descriere a acestei relatii care a devenit un reper pentru multe scoli de psihoterapie. El a numit-o alianta de lucru si a descris-o prin trei elemente.

Primul este acordul asupra obiectivelor: terapeutul si clientul stiu spre ce lucreaza. Al doilea este acordul asupra sarcinilor: amandoi accepta felul in care se va lucra, de la tipul de conversatie pana la temele dintre sedinte. Al treilea este legatura: increderea si respectul reciproc. In terapia de cuplu sau de familie, ea se construieste cu fiecare membru si cu sistemul ca intreg.

Studiile au gasit in mod repetat o asociere intre calitatea aliantei si rezultatele terapiei. O meta-analiza publicata in 2018 de Christoph Flückiger si colegii sai a inclus 295 de studii, cu peste 30.000 de pacienti, si a gasit o corelatie moderata (r ≈ 0,28) intre alianta si rezultate.

Conditiile relatiei terapeutice

Cu doua decenii inaintea lui Bordin, Carl Rogers descrisese conditiile pe care terapeutul trebuie sa le aduca in relatie pentru ca schimbarea sa devina posibila. Cele mai cunoscute sunt cele trei: congruenta, adica autenticitatea terapeutului, care nu se ascunde in spatele unui rol; acceptarea neconditionata a persoanei clientului; si empatia, efortul de a intelege experienta clientului din perspectiva lui.

Acceptarea neconditionata merita cateva precizari. Ea nu presupune ca terapeutul sa fie de acord sau in dezacord cu ideile clientului. Inseamna ca persoana este respectata, iar ideile ei sunt explorate impreuna: ce efect are o anumita convingere asupra clientului, daca ii este de folos, ce consecinte are in viata lui si ce alt mod de a privi lucrurile i s-ar potrivi mai bine. Terapeutul observa schemele cognitive inconstiente care ii fac rau clientului si poate sugera alte perspective, dar clientul este cel care isi gaseste ideile potrivite pentru el. Un terapeut care ar valida orice convingere doar pentru ca vine din suferinta nu l-ar ajuta pe client si nu si-ar indeplini rolul pentru care clientul a apelat la el.

O parte a relatiei nu depinde de terapeut. Rogers includea printre conditii si faptul ca clientul percepe, macar in parte, empatia si acceptarea care i se ofera. Pentru asta este nevoie de o minima deschidere: disponibilitatea de a avea incredere, de a intelege ca interventiile terapeutului se sprijina pe pregatirea si experienta lui profesionala, nu pe pareri personale si de a accepta ca o intrebare incomoda nu este un atac la persoana lui sau o judecata. Aceasta deschidere creste adesea pe parcursul terapiei, dar un minim de disponibilitate trebuie sa existe de la inceput.

Cand cadrul este pus la incercare

Orice cadru va fi, la un moment dat, testat. Se intampla, de exemplu, ca un client sa deschida o tema importanta chiar in ultimele minute ale sedintei sau sa mai aiba ceva de spus in prag, la plecare. In literatura clinica, aceste situatii sunt descrise ca momente „cu mana pe clanta” (doorknob moments). Apropierea sfarsitului sedintei il poate ajuta pe client sa rosteasca un lucru greu de spus, tocmai pentru ca timpul ramas este scurt. Terapeutul incheie totusi sedinta la ora stabilita, iar tema este reluata la inceputul intalnirii urmatoare. Fac exceptie situatiile de urgenta, in care siguranta clientului este in pericol si care cer o interventie imediata.

Si intarzierile repetate pot spune ceva despre relatia clientului cu terapia, iar semnificatia lor poate fi explorata impreuna in sedinta.

Momentul in care un client se loveste de cadru poate deveni material de lucru in terapie. Limita ramane, dar poate fi discutata: ce simte clientul cand sedinta se incheie si ce ii aminteste aceasta experienta.

Cadrul este pus la incercare si atunci cand clientul aduce in terapie un obiectiv care nu poate fi asumat din punct de vedere etic. Un astfel de obiectiv urmareste, de exemplu, ca o alta persoana sa sufere, sa fie umilita sau pedepsita, ca terapia sa fie folosita ca argument intr-un conflict sau ca terapeutul sa confirme in fata altcuiva o anumita versiune a faptelor. Terapia nu poate lucra in directia unor asemenea obiective, chiar daca suferinta din spatele lor este reala.

Un obiectiv de acest fel poate ascunde o nevoie legitima: nevoia de a fi recunoscut, de a primi o reparatie sau de a nu mai fi ranit. Rolul terapeutului este sa numeasca deschis limita etica si sa il ajute pe client sa reformuleze obiectivul in termeni care tin de propria lui schimbare. Reformularea se face impreuna, in primele sedinte, si face parte din construirea aliantei terapeutice. Daca clientul nu poate sau nu doreste sa renunte la obiectivul initial, colaborarea nu poate incepe, iar terapeutul ii explica acest lucru cu claritate.

Uneori, motivul pentru care cineva vine la terapie nu coincide pe deplin cu cel declarat. Clientul poate veni pentru ca i s-a cerut acasa, pentru a arata cuiva ca „a incercat si terapia” sau in speranta ca terapeutul ii va da dreptate intr-o disputa. Aceste agende nespuse nu sunt neaparat constiente si nici rau intentionate. Ele pot veni din teama sau din presiunea unei situatii dificile. Terapeutul le poate observa si le poate aduce cu delicatete in discutie. Cand motivul real al venirii poate fi spus deschis, el devine un punct de plecare mai solid pentru colaborare decat orice obiectiv formulat doar de forma.

Tensiunea, nelinistea sau iritarea pot aparea firesc in sedinta si pot fi discutate. Descarcarea lor prin gesturi care deterioreaza bunurile cabinetului, obiectele personale ale celor prezenti sau spatiul in sine ori care transmit agresivitate fata de cei prezenti depaseste insa cadrul terapeutic si nu este acceptata. In astfel de situatii, sedinta se incheie, iar odata cu ea se incheie si colaborarea terapeutica.

In terapia de cuplu sau de familie, sedinta se opreste si atunci cand conflictul dintre participanti escaladeaza, iar acestia nu mai raspund la incercarile terapeutului de a readuce discutia intr-un registru civilizat. Oprirea sedintei ii protejeaza pe toti cei prezenti si impiedica transformarea spatiului terapeutic intr-un loc al confruntarii. Colaborarea poate continua, iar episodul devine material de lucru in sedinta urmatoare.

Uneori, terapeutul trebuie sa recunoasca deschis ca o anumita colaborare nu are, deocamdata, conditiile de care are nevoie.

Cadrul ca forma de grija

Un terapeut care isi tine cadrul ii transmite clientului ca va fi prezent in acelasi loc, la aceeasi ora, cu aceeasi atentie, si ca spatiul terapiei nu va fi folosit in alt scop.

Pentru unii clienti, terapia este prima relatie in care limitele nu inseamna respingere. Experienta unei relatii cu limite clare si stabile poate fi ea insasi una dintre schimbarile pe care le aduce terapia.

Bibliografie

Bordin, E. S. (1979). The generalizability of the psychoanalytic concept of the working alliance. Psychotherapy: Theory, Research & Practice, 16(3), 252–260.

Flückiger, C., Del Re, A. C., Wampold, B. E., & Horvath, A. O. (2018). The alliance in adult psychotherapy: A meta-analytic synthesis. Psychotherapy, 55(4), 316–340.

Gitlin, D. V. (2022). Doorknob moments: Why they happen and how to use them. Psychiatric Times, 39(1).

Langs, R. (1979). The Therapeutic Environment. Jason Aronson.

Rogers, C. R. (1957). The necessary and sufficient conditions of therapeutic personality change. Journal of Consulting Psychology, 21(2), 95–103.

Winnicott, D. W. (1965). The Maturational Processes and the Facilitating Environment. Hogarth Press.